IV Międzynarodowa Konferencja Medycyny Mitochondrialnej

Twoja przeglądarka internetowa nie obsługuje javascriptu!

Javascript jest wymagany do uzupełnienia tego formularza, prosimy o aktualizację przeglądarki internetowej lub zmianę jej ustawień.

Warunkiem uczestnictwa w Konferencji: IV Międzynarodowa Konferencja Medycyny Mitochondrialnej: Terapie Mitochondrialne - zaawansowane metody walki z chorobami XXI wieku organizowanej przez Mito Pharma przy udziale Stowarzyszenia Medycyny Mitochondrialnej IMMA Polska jest wypełnienie poniższego formularza i uiszczenie opłaty konferencyjnej w wysokości: 350,00 (lub niższej zgodnie z obowiązującym rabatem) zgodnie z terminem podanym na fakturze proforma wysyłanej mailem po rejestracji lub po opłaceniu uczestnictwa za pomocą płatności online ze statusem potwierdzona. UWAGA: Wybierając płatność przelewem w tytule przelewu proszę podać imię i nazwisko uczestnika konferencji.

Opłata konferencyjna obejmuje: uczestnictwo w konferencji, materiały konferencyjne, przerwę kawową, lunch i certyfikat uczestnictwa.

Dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail *

Numer telefonu *

Dane do faktury i rozliczeniowe

Nazwa nabywcy *

Firma, instytucja lub imię i nazwisko

Adres siedziby *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Kraj *

Metoda płatności *

NIP

Kod rabatowy

Użyj kodu rabatowego, jeśli go otrzymałeś

* Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią i akceptuję Regulamin na wydarzenie.

FORMULARZ REJESTRACYJNY

Twoja przeglądarka internetowa nie obsługuje javascriptu!

Dane osobowe

Dane do faktury i rozliczeniowe